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Ich bin [select* Besteller „Eigentümer“ „Hausverwaltung“ „Mieter“]

Reklamationsgrund
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Fenstermaterial
[select* Material „Kuststoff“ „Aluminuim“ „Holz“]

Alter des Elements
[select* Alter „bis 5 Jahre“ „6-10 Jahre“ „11-20 Jahre“ „über 20 Jahre“]

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Element von Grewer?
[acceptance accept-this] ja

gewünschter Reparaturtermin
[date* your-date min:2015-01-01 max:2016-12-31 step:7 class:required „2015-04-01“]

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