Ihr Name (Pflichtfeld)
[text* your-name]
Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)
[email* your-email]
Ich bin [select* Besteller „Eigentümer“ „Hausverwaltung“ „Mieter“]
Reklamationsgrund
[textarea your-message]
Fenstermaterial
[select* Material „Kuststoff“ „Aluminuim“ „Holz“]
Alter des Elements
[select* Alter „bis 5 Jahre“ „6-10 Jahre“ „11-20 Jahre“ „über 20 Jahre“]
Ihre Adresse und Kontaktdaten
[textarea your-message]
Element von Grewer?
[acceptance accept-this] ja
gewünschter Reparaturtermin
[date* your-date min:2015-01-01 max:2016-12-31 step:7 class:required „2015-04-01“]
[submit „Senden“]