Ihr Name (Pflichtfeld)
[text* your-name]
Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)
[email* your-email]
Ich bin [select* Besteller “Eigentümer” “Hausverwaltung” “Mieter”]
Reklamationsgrund
[textarea your-message]
Fenstermaterial
[select* Material “Kuststoff” “Aluminuim” “Holz”]
Alter des Elements
[select* Alter “bis 5 Jahre” “6-10 Jahre” “11-20 Jahre” “über 20 Jahre”]
Ihre Adresse und Kontaktdaten
[textarea your-message]
Element von Grewer?
[acceptance accept-this] ja
gewünschter Reparaturtermin
[date* your-date min:2015-01-01 max:2016-12-31 step:7 class:required “2015-04-01”]
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